الموافقة على آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص

نشرت الجريدة الرسمية “ام القرى” اليوم الجمعة آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص التي اقرها مجلس الإدارة

وجاءت الآلية المنشورة اليوم في ام القرى على النحو التالي :

آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص
المعتمدة بقرار مجلس الإدارة (5 / 7 / م / 10) وتاريخ 02 / 04 / 1447هـ

أولاً:
السند النظامي
استناداً إلى الفقرة رقم (7) من المادة (العاشرة) من تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني الصادر بقرار مجلس الوزراء رقم (469) بتاريخ (19 / 8 / 1443هـ)، والتي نصت على: «دون إخلال باختصاصات الجهات الأخرى، يكون المجلس هو السلطة المهيمنة على إدارة شؤون المركز والإشراف عليه وتصريف أموره، ويتخذ جميع القرارات اللازمة لتحقيق أهدافه في حدود أحكام التنظيم، وله بوجه خاص ما يأتي… 7– إقرار آليات التعامل مع جميع المؤسسات الصحية المعتمدة».

ثانياً:
التعريفات

المصطلحات التعريفات
المركز مركز التأمين الصحي الوطني.
التنظيم تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني.
الآلية آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص.
المستفيد الشخص المنتمي لإحدى الفئات الواردة في المادة الرابعة من التنظيم.
شركة إدارة المطالبات شركة إدارة المطالبات التأمينية المرخص لها بالعمل في المملكة العربية السعودية، المفوضة من قبل المركز للقيام بالأدوار الواردة في هذه الاتفاقية، وحسب التفصيل الموضح في اتفاقية تبرم بينها وبين المركز.
الإحالة الطبية هي حالة المستفيد الطبية المحالة إلى مقدم الرعاية الصحية عبر مركز الإحالات الطبية بوزارة الصحة، وفقاً للإجراءات والضوابط المعتمدة في هذا الشأن.
الحالة الطارئة والإسعافية هي حالة المستفيد القادم إلى أقسام الطوارئ، والتي يحتمل أن يؤدي عدم التدخل الفوري بتقديم الإسعافات الأولية والإنعاشية المناسبة لها إلى فقدان الحياة، أو العضو، أو الوظيفة الحيوية، أو المنفعة، أو جزء منها، أو إلى ضرر جسيم.
قائمة الأسعار هي أسعار خدمات الرعاية الصحية المعتمدة من الوزارة أو ما يحلُّ محلُّها.
التعاقد من الباطن إسناد مقدم الرعاية الصحية تنفيذ عمل أو جزء من عمل ملتزم هو به في هذه الاتفاقية، إلى متعاقد آخر، بعد موافقة المركز، أو من يفوضه على ذلك.
المنصة الإلكترونية هي المنصة الإلكترونية المعتمدة من قبل المركز لغرض تنفيذ الإجراءات المتعلقة بهذه الاتفاقية، مثل منصة نفيس.
المتطلبات التنظيمية جميع المتطلبات الواردة بالأنظمة واللوائح والسياسات والقرارات والتعليمات ذات الصلة، بما في ذلك اللوائح والأدلة والسياسات الصادرة من المركز.
ثالثاً:
الهدف
تهدف هذه الآلية إلى وضع الإطار التنظيمي والإجرائي للتعامل بين المركز وجيمع المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز داخل المملكة، لضمان تحقيق الجودة، والكفاءة، والشفافية، وحماية حقوق المستفيدين، وتوحيد آليات رفع المطالبات ومعالجتها وإدارة العلاقة وإجراءات التواصل والربط الإلكتروني ومعالجة الاعتراضات والشكاوى وكافة ما له علاقة بصور التعامل مع المؤسسات الصحية الخاصة.

رابعاً:
النطاق
تسري أحكام هذه الآلية على:
1– تعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة في حال شراء خدمات الرعاية الصحية الطارئة والإسعافية وفقاً لمعايير الأهلية الطبية والديموغرافية، ووفقاً لأهلية المستفيدين الواردة في المادة (الرابعة) من تنظيم المركز والأنظمة واللوائح والتعليمات ذات الصلة.
2– تعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة في حال الإحالات الطبية عبر النظام الموحد للإحالات الطبية على أن يكون ذلك وفقاً لسياسات إحالة مرضى حالات إنقاذ الحياة، والحالات الحرجة، والحالات الطارئة، من وإلى مستشفيات القطاع الخاص الصادر من مركز الإحالات الطبية، وما يطرأ عليها من تعديلات أو يحل محلها من لوائح وأدلة يصدرها المركز.
3– أي جهة أو طرف ثالث –المتعاقدين بالباطن– يتم تفويضهم خطياً من المؤسسات الصحية المعتمدة بعد موافقة المركز الخطية لتنفيذ جزء من الالتزامات الواردة في هذه الآلية أو في الاتفاقيات المبرمة بين المركز وبين مقدمي خدمة الرعاية الصحية من القطاع الخاص.

خامساً:
الالتزامات
1- التزامات المركز
يلتزم المركز بإعداد اتفاقية التعامل مع المؤسسات الصحية من القطاع الخاص على أن تشمل الآتي:
أ– آليات التعامل وتحديد مستوى الخدمة تتضمن مؤشرات أداء رئيسية ومعايير جودة الرعاية الصحية والحماية من المخاطر، وعدالة توزيع الخدمات الصحية وجودتها وفقاً لأحكام هذه الآلية.
ب– تحديد بوابة إلكترونية لاستقبال المطالبات والفواتير والرد على الاستفسارات خلال مدد محددة.
ت– آلية تسوية المطالبات عند اكتمال المستندات عبر المنصة الإلكترونية.
ث– آلية معالجة تظلمات التقييمات عبر المنصة الإلكترونية.
ج– آلية معالجة الاعتراضات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية على رفض المطالبات المالية وفقاً لأحكام هذه الآلية.

2- التزامات المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة
تلتزم المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة بالاتفاقية الموحدة لتنظيم العلاقة بين المركز ومقدمي الرعاية الصحية بالقطاع الخاص على أن تشمل بحد أدنى الالتزامات الآتية:
أ– بذل العناية اللازمة في تقديم الرعاية الصحية للمستفيد بأعلى درجات المهنية والأخلاقية، والتي تتفق مع أفضل الممارسات والأساليب الطبية ودون تمييز مقارنة بالمرضى الآخرين.
ب– عدم طلب أو استلام أي مدفوعات مباشرة، أو قبول أي مبالغ نقدية من مستفيدي المركز مقابل الرعاية الصحية المقدمة بما لا يتعارض مع أحكام الأنظمة واللوائح والاتفاقية التي يُبرمها مع المركز وفقاً لهذه الآلية.
ت– عدم ربط تقديم الرعاية الصحية الطارئة بحصول الموافقة المسبقة، وضمان عدم تأثير المسائل والعوامل المتصلة بطلب الموافقات المقدمة لشركة إدارة المطالبات، أو التحقق من أهلية المستفيد، وغير ذلك على تقديم الرعاية الصحية الضرورية الطارئة أو الإسعافية.
ث– تحمل المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية المتعلقة بالرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين، بما في ذلك جودة الرعاية وملاءمتها، ما لم تكن هنالك موافقة خطية من المستفيد برفض النصيحة الطبية.
ج– الامتثال لجميع النماذج والمعايير والبروتوكولات الطبية الصادرة عن الجهات المختصة ذات العلاقة.
ح– الامتناع عن منح أي حوافز مالية مرتبطة بإحالة المرضى إلى مؤسسات، أو منشآت صحية أخرى، أو أقسام داخل المؤسسة الصحية؛ ويتضمن ذلك على سبيل المثال: العمولات الخاصة بطلب الفحوص المخبرية، أو الأشعة، أو الأدوية؛ والعمولات عن المطالبات المرفوضة.
خ– مراجعة وتقييم الخدمة بشكل مستمر، واتخاذ الإجراءات اللازمة بناءً على النتائج المستخلصة من المراجعات والتقييمات، والملاحظات، والشكاوى، والتدقيق، وبرامج مراجعة النتائج السريرية، وحوادث سلامة المرضى، ومشاركة المستخدمين وممثليهم.
د– التقيد بجميع اللوائح والأنظمة والقرارات والتوجيهات الصادرة عن المركز، والجهات الحكومية المختصة ذات الصلة.
ذ– التحقق من هوية المستفيد والتحقق من أهليته عن طريق الرفع إلى شركة إدارة المطالبات وذلك قبل رفع المطالبة.
ر– إبلاغ شركة إدارة المطالبات خلال (3) ساعات من استقبال الحالة الطارئة وبحد أقصى خلال (24) ساعة، من أجل أخذ الموافقة على استمرار تقديم الرعاية الصحية الطارئة أو نقل المستفيد إلى مؤسسة صحية أخرى –بحسب ما يراه المركز–، وفي حال تجاوز مقدم الرعاية الصحية لهذه المدة فإنه يتحمل تكلفة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيد بعد مضي الـ(24) ساعة وحتى الإبلاغ، ما لم يتقدم مقدم الرعاية الصحية بمبررات للتأخير يقبلها المركز –وفق تقديره–.
ز- الالتزام بإصدار وتجديد كافة التراخيص ووثائق التسجيل اللازمة لتقديم الخدمات وذلك على نفقته الخاصة، على أن يسلّم مقدم الرعاية الصحية إلى المركز نسخة من هذه التراخيص ووثائق التسجيل والتصاريح وأصولها للاطلاع عليها ومطابقتها أو ما يدل على إصدارها وتجديدها أو استخراج بديل لها، وذلك في موعد أقصاه عشرة أيام عمل من تاريخ طلبها.
س– تمكين المركز أو من يفوضه من الوصول إلى المعلومات والمستندات والأماكن اللازمة لتقييم صحة المطالبات المقدمة منه، والتحقق من جميع المتطلبات التي تجعل مقدم الرعاية الصحية مؤهلاً لتقديم الخدمات التي يتم التعاقد عليها، وذلك بمراعاة الأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
ش– الرد على استفسارات وطلبات المركز وشركة إدارة المطالبات خلال (60) دقيقة من استلامها، وبحد أقصى خلال (24) ساعة.
ص– التعهد بتقديم تقرير للمركز عندما يطلب المركز منه ذلك، وفق الآلية والمدة والبيانات التي يحددها ويطلبها المركز.
ض– التعاون مع شركة إدارة المطالبات في حال قرر المركز أو من يفوضه نقل المستفيد، وتسهيل الإجراءات اللازمة لذلك.
ط– الابتعاد عن أي فعل قد ينطوي بشكل مباشر أو غير مباشر على إساءة الاستخدام أو الاحتيال.
ظ– الالتزام بمشاركة الحد الأدنى من البيانات مع المركز وفقاً للوائح والقرارات الصادرة من المركز والاتفاقيات المبرمة معه.

سادساً:
طرق تنفيذ الآلية
1– يُبرم المركز اتفاقيات لتنظيم العلاقة بينه وبين مقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص على أن يراعى فيها الآليات والأحكام الواردة في هذه الآلية.
2– يجب أن تحتوي الاتفاقية المشار إليها في الفقرة (1) من هذه المادة على الآتي:
أ– قائمة الخدمات والأسعار، مؤشرات الأداء.
ب– الحد الأدنى من البيانات (MDS).

سابعاً:
الاعتماد
1– تُعتمد هذه الآلية من تاريخ صدور الموافقة على إقرارها من قبل المجلس.
2– للرئيس التنفيذي توقيع الاتفاقيات المشار إليها في الفقرة (1) من المادة (سادساً) من هذه الآلية وفقاً للصلاحية الواردة في الفقرة (13) من المادة (الحادية عشرة) من التنظيم، وله أن يفوض هذه الصلاحية إلى من يراه من منسوبي المركز وفقاً لما تقتضيه مصلحة العمل.

ثامناً:
النشر
تُنشر هذه الآلية في الجريدة الرسمية ويُعمل بها من تاريخ النشر.